Чашин А.Н.,
гл. редактор
Федеральный Закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»(1) был последовательно одобрен обеими палатами отечественного парламента: Государственной Думой Федерального Собрания РФ 01.11.2011, Советом Федерации Федерального Собрания РФ 09.11.011 и принят 21.11.2011.
В настоящей статье читателю предлагается журнальный вариант постатейного комментария к ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (текст самого Закона не приводится).
Глава 1. Общие положения
Комментарий к ст. 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона
Статья 1 полностью посвящена ограничению предмета регулирования комментируемого ФЗ. В предмет регулирования входят следующие группы правоотношений: базовые (возникающие в сфере установления основ охраны здоровья (правовых, организационных и экономических); по предоставлению медицинской помощи (специальный правовой статус пациента, медицинского и фармацевтического работника, индивидуального предпринимателя, а также коллективных субъектов права: групп населения, медицинских и иных организаций); административные (специальный правовой статус органов публичной власти).
Комментарий к ст. 2. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе
Статья 2 Закона закрепляет легальный тезаурус, призванный оказывать помощь при толковании отдельных статей комментируемого нормативного правового акта.
(1) Российская газета. – 2011. – 23 нояб.
Комментарий к ст. 3. Законодательство в сфере охраны здоровья
Часть 1: ч. 1 закрепляет приоритет комментируемого ФЗ над всеми иными федеральными законами, которые могут быть приняты по тому же предмету нормативного регулирования. Такой подход более типичен (и приемлем) для российских кодексов, чем для ординарных законов.
Часть 2: наличие ч. 2 ст. 3 комментируемого Закона фактически отменяет общее правило, согласно которому закон, принятый позднее, отменяет действие закона, принятого ранее.
Часть 3: в ч. 3 ст. 3 сформулировано специальное коллизионное правило, последовательно вытекающее из двух предыдущих частей той же статьи.
Часть 4: положения ч. 4 комментируемой статьи коррелируют с содержанием п. 26 ч. 1 ст. 14 ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ», согласно которому к вопросам местного значения относится осуществление мероприятий по охране их жизни и здоровья.
Часть 5: ч. 5 комментируемой статьи развивает положения ч. 4 ст. 15 Конституции РФ. Основным многосторонним международным договором для россиян является Соглашение Правительств государств – участников СНГ от 27.03.1997 «Об оказании медицинской помощи гражданам государств – участников СНГ».
Глава 2. Основные принципы охраны здоровья
Комментарий к ст. 4. Основные принципы охраны здоровья
Статья 4 закрепляет основополагающие положения, которыми необходимо руководствоваться в сфере охраны здоровья. Перечисленные организационно-правовые принципы подлежат применению в совокупности с остальными статьями комментируемого Закона. Некоторые из закрепленных принципов не могут не вызвать сомнения в оптимальности их формулировок. Так, п. 2 содержит принцип приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи. Однако этот принцип не может быть всегда обеспечен безоговорочно. Так, в случае эпидемии опасных для жизни вирусных заболеваний интересы пациента отходят на второй план, а на первый план выходят интересы здоровой части населения. Поэтому пациент должен быть изолирован, в том числе принудительно. Здесь принцип № 1 «соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий» и принцип № 8 «приоритет профилактики в сфере охраны здоровья» превосходят принцип № 2. Следовательно, принципы охраны здоровья подлежат применению в своей системе с учетом возможного наличия внутрисистемной конкуренции.
Комментарий к ст. 5. Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий
Часть 1: недостатком ч. 1 ст. 5 является акцентирование только на правах граждан и отсутствие упоминания об их свободах и законных интересах.
Часть 2: ч. 2 закрепляет принцип равенства граждан в сфере отношений по охране здоровья, конкретизируя его с учетом специфики медицинской деятельности.
Часть 3: положения ч. 3 ст. 5 подлежат конкретизации в отраслевом законодательстве. Так, например, согласно ст. 17 ФЗ «О предупреждении распространения в РФ ВИЧ-инфекции» не допускаются увольнение с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ инфицированных, если иное не предусмотрено настоящим Федеральным законом.
Комментарий к ст. 6. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи
Часть 1: ч. 1 ст. 6 комментируемого Закона содержит закрытый перечень мероприятий, посредством которых, согласно замыслу законодателя, обеспечивается приоритет интересов пациента.
Часть 2: ч. 2 ст. 6 допускает взаимодействие государственного сектора здравоохранения с негосударственным.
Комментарий к ст. 7. Приоритет охраны здоровья детей
Часть 1: ч. 1 ст. 7 представляет собой норму-декларацию, указывающую на важность детства на национальном уровне.
Часть 2: несмотря на некоторую оценочность и размытость формулировки ч. 2 ст. 7, ее положения могут напрямую влиять на организацию медицинской помощи, особенно в экстренных ситуациях. Предоставление детям приоритетных прав на медицинскую помощь кроме прочего следует понимать буквально – как предоставление ребенку медицинской услуги вперед взрослого. Это имеет практическое значение при ограниченном запасе лекарств (ребенку оно должно быть предоставлено в первую очередь, даже если это скажется отрицательно на здоровье взрослого пациента), при решении об очередности использования редкого и дорогостоящего оборудования или специально оборудованных помещений (томограф, операционная), на которые имеется очередь (обследование на томографе должно быть проведено для ребенка вне очереди даже в ущерб интересам взрослого пациента), при родовых осложнениях врач обязан бороться в первую очередь за жизнь и здоровье ребенка, а во вторую – матери.
Часть 3: ч. 3 ст. 7 распространяет действие принципа приоритета охраны здоровья детей на все организации. Кроме медицинских учреждений, соблюдение этого принципа актуально для учебных, спортивных, гостиничных и иных организаций.
Часть 4: программное планирование, предусмотренное в ч. 4 ст. 7, представляет собой широко используемый российской властью организационный инструмент.
Часть 5: ч. 5 ст. 7 не наделяет органы местного самоуправления полномочиями по созданию и развитию медучреждений для детей.
Комментарий к ст. 8. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья
Статья 8 отсылает правоприменителя к специализированному социальному законодательству, например, к ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».
Комментарий к ст. 9. Ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья
Часть 1: ч. 1 ст. 9 допускает взаимодействие государственного сектора здравоохранения с негосударственным.
Часть 2: ч. 2 ст. 9 является примером крайне неудачной формулировки текста закона. Во-первых, ответственность перечисленные субъекты несут «в пределах своих полномочий». Ответственность не может быть заключена в пределы полномочий.
Во-вторых – какая имеется в виду ответственность, если она предусматривается «за обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья»? То есть, если гарантии обеспечены – наступает ответственность? Подобный текст наводит на мысль о позитивной ответственности, каковая сама по себе есть предмет крайне дискуссионный.
Комментарий к ст. 10. Доступность и качество медицинской помощи
Статья 10 содержит закрытый перечень мероприятий, позволяющих обеспечить доступность и качество медицинской помощи.
В случае препятствия реализации права, предоставленного медицинскому работнику п. 8 комментируемой статьи, нарушитель подлежит административной ответственности по ст. 12.25 КоАП РФ.
Комментарий к ст. 11. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи
Часть 1: в ч. 1 ст. 11 идет речь фактически о двух отдельных запретах, возлагаемых законом на субъектов оказания медицинской помощи: запрет отказа в медицинской помощи; запрет взимания платы за оказанную бесплатную медицинскую помощь.
Такое деление имеет практическую направленность и означает следующее: медицинская помощь должна быть оказана человеку в любом случае независимо от наличия либо отсутствия у него полиса медицинского страхования; в случае наличия у пациента медицинской страховки оплата с него не может быть взыскана за лечение медицинской организацией, участвующей в реализации программы бесплатной медицинской помощи; в случае отсутствия у пациента медицинской страховки с него может быть взыскана оплата за лечение.
В любом случае вопрос об оказании медицинской помощи должен решаться в первую очередь, а вопрос ее оплаты – во вторую.
Часть 2: ч. 2 содержит запрет на взимание платы за оказание экстренной медицинской помощи.
Часть 3: действующим законодательством предусмотрено уголовное наказание по ст. 124 УК РФ.
Комментарий к ст. 12. Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья
В статье 12 приводится закрытый перечень мероприятий, направленных на обеспечение профилактики в сфере охраны здоровья.
Комментарий к ст. 13. Соблюдение врачебной тайны
Часть 1: ч. 1 ст. 13 закрепляет институт врачебной тайны. Такую тайну составляют: факт обращения гражданина в медицинскую организацию; диагноз и состояние здоровья; данные о личности гражданина, ставшие известными в ходе оказания ему медицинской помощи.
Сохранение врачебной тайны требует сокрытия от третьих лиц специфики заболевания пациента. См.: приказ Минздравмедпрома России № 128 и постановление ФСС РФ № 25 от 17.05.1995.
Разглашение врачебной тайны образует состав административного правонарушения, предусмотренного ст. 13.14 КоАП РФ.
Часть 2: ч. 2 ст. 13 расширяет действие института врачебной тайны за счет распространения его действия: на посмертный период пациента; на всех лиц, прикосновенных к врачебной тайне, в том числе не из числа медицинского персонала.
Часть 3: ч. 3 ст. 13 в качестве условия раскрытия врачебной тайны ставит письменное согласие пациента.
Часть 4: ч. 4 ст. 13 содержит закрытый перечень случаев, когда врачебная тайна может быть раскрыта без согласия пациента.
Глава 3. Полномочия федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья
Комментарий к ст. 14. Полномочия федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья
Часть 1: согласно п. «ж» ч. 1 ст. 72 Конституции РФ координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении РФ и ее субъектов, чем подчеркивается совместная ответственность федерального центра и регионов за действия в сфере здравоохранения. Часть 1 ст. 14 определяет части полномочий федеральной власти по предметам совместного ведения.
Часть 2: федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения в соответствии с Положением, утвержденным постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 № 321 Минздравсоцразвития РФ.
Комментарий к ст. 15. Передача осуществления полномочий РФ в сфере охраны здоровья органам государственной власти субъектов РФ
Часть 1: ч. 1 ст. 15 содержит перечень полномочий, делегированных с федерального уровня государственной власти на региональный.
Часть 2: см.: постановление Правительства РФ от 06.04.2009 № 302.
Часть 3: в настоящее время размер субвенций рассчитывается в соответствии с Методикой распределения субвенций, предоставляемых из федерального бюджета бюджетам субъектов РФ на осуществление переданных органам государственной власти субъектов РФ полномочий РФ в области охраны здоровья граждан (утв. постановлением Правительства РФ № 302).
Часть 4: см. ч. 1 ст. 2 Бюджетного кодекса РФ.
Часть 5: положения ч. 5 ст. 15 вобрали в себя в неизменном виде текст абз. 14 ст. 5.1 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
Часть 6: такой порядок утвержден приказом Минфина России от 26.12.2007 № 152н(1).
Часть 7: ч. 7 ст. 15 содержит перечень подзаконно-нормотворческих и организационных полномочий уполномоченного федерального органа исполнительной власти.
Часть 8: см. приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 04.04.2008 № 162н.
Часть 9: в соответствии с постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 № 323 федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения и социального развития, является Росздравнадзор.
(1) Российская газета. – 2008. – 20 февр.
Часть 10: высшими должностными лицами субъектов РФ являются президенты республик в составе РФ и губернаторы краев, областей и пр. субъектов РФ.
Часть 11: в соответствии с постановлением Правительства РФ от 15.06.2004 № 278 федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере, является Росфиннадзор.
Часть 12: согласно правилу, закрепленному ч. 12 ст. 15, перечень, приведенный в п. 2 ч. 1 этой же статьи, может быть дополнен на уровне подзаконного (правительственного) нормотворчества без внесения изменений в комментируемый Закон.
Комментарий к ст. 16. Полномочия органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья
Часть 1: ч. 1 ст. 16 содержит закрытый перечень полномочий региональных органов государственной власти в сфере здравоохранения.
Часть 2: ч. 2 ст. 16 предусматривает возможность делегирования полномочий в сфере здравоохранения с регионального на местный уровень публичной власти.
Комментарий к ст. 17. Полномочия органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья
Статья 16 содержит закрытый перечень полномочий органов муниципальной власти в сфере здравоохранения.
Глава 4. Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья
Комментарий к ст. 18. Право на охрану здоровья
Часть 1: право на охрану здоровья – конституционное право, закрепленное в ч. 1 ст. 41 Конституции РФ.
Часть 2: ч. 2 ст. 18 содержит, по сути, программное заявление о путях обеспечения права граждан на охрану здоровья, которое подлежит раскрытию в отраслевом законодательстве.
Так, например, отношения в области обеспечения качества пищевых продуктов и их безопасности для здоровья человека регулирует ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов»; ряд норм, посвященных охране здоровья человека, содержит ФЗ «Об охране окружающей среды», ст. 212 ТК РФ посвящена обязанности работодателя по обеспечению безопасных условий и охраны труда, нормативные основы обеспечения населения качественными, безопасными и доступными лекарственными препаратами заложены ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и т. д.
Комментарий к ст. 19. Право на медицинскую помощь
Часть 1: право на медицинскую помощь – конституционное право, закрепленное в ч. 1 ст. 41 Конституции РФ.
Часть 2: программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи утверждаются ежегодно правительственными постановлениями(1).
Часть 3: порядок обеспечения медицинской помощью граждан СНГ, временно находящихся на территории РФ, регулируется в соответствии со ст. 3 Соглашения Совета Глав Правительств от 26.06.1992.
(1) См., например: постановление Правительства РФ от 04.10.2010 № 782 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2011 год» // Собрание законодательства РФ. – 2010. – № 41 (ч. II). – Ст. 5239.
Приказом Минздрава России от 06.08.1999 № 315 утвержден Минимальный перечень медицинских услуг, оказываемых в системе медицинского страхования застрахованным иностранным гражданам, временно находящимся в РФ.
Особый правовой статус имеют иностранные граждане – граждане Союзного государства (т. е. граждане Республики Беларусь). См.: Письмо Минздравсоцразвития России от 24.10.2008 № 10-4/54705-14-ВС.
Часть 4: правила оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории РФ утверждены постановлением Правительства РФ от 01.09.2005 № 546(1).
Часть 5: ч. 5 ст. 20 содержит закрытый перечень прав пациента.
Комментарий к ст. 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства
Часть 1: ни ст. 20, ни ст. 2 комментируемого Закона не дают определение термину «информированное согласие на медицинское вмешательство». Такое определение можно найти в методических рекомендациях «Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него» (утв. ФФОМС 27.10.1999).
Информированное добровольное согласие – добровольное согласие пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство, данное им на основе полученной от лечащего врача полной и всесторонней информации в доступной для пациента форме изложения о цели, характере, способах данного вмешательства, связанном с ним вероятном риске и возможных медико-социальных, психологических, экономических и других последствиях, а также возможных альтернативных видах медицинской помощи и связанных с ними последствиях и риске.
Часть 2: дееспособные лица, достигшие 15-летнего возраста (старше 14 лет 11 месяцев 30 дней), подписывают бланки самостоятельно (п. 10 Инструкции по заполнению бланков добровольного информированного согласия, утвержденной приказом ФМБА России от 30.03.2007 № 88).
Часть 3: о неспособности лица к отказу от медицинского вмешательства могут свидетельствовать как отклонения его психического состояния, так и тяжелое физическое состояние. На практике возникают случаи, когда пациент, не являясь дееспособным, не может выразить свой отказ от медицинского вмешательства, но это не угрожает его жизни непосредственно. Пример: нахождение пациента в коматозном состоянии и отказ его законного представителя от медицинского вмешательства в форме проведения операции на внутренних органах, сопряженной с риском для жизни.
Часть 4: доступная форма изложения последствий отказа от медицинского вмешательства предполагает запрет на использование профессиональной врачебной лексики, недоступной для понимания лицам, не имеющим медицинского образования.
Часть 5: дела такой категории подсудны судам общей юрисдикции.
Часть 6: в настоящее время такой перечень не утвержден.
Часть 7: согласно пп. 4–7 Инструкции по заполнению бланков добровольного информированного согласия, утвержденной приказом ФМБА России от 30.03.2007 № 88, пациент имеет право отказаться от заполнения бланков добровольного информированного согласия.
(1) Собрание законодательства РФ. – 2005. – № 36. – Ст. 3708.
В этом случае допускается получение добровольного информированного согласия не на бланке, а в простой письменной форме с соблюдением требований законодательства РФ; бланки добровольного информированного согласия могут использоваться при оказании амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи, а также в условиях дневного стационара; добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, на оперативное вмешательство, в том числе переливание крови и ее компонентов, на вакцинацию и на отказ от медицинского вмешательства и анкета донора берутся до момента оказания медицинской помощи у каждого пациента или его законного представителя, при поступлении на стационарное лечение, в дневной стационар, для инвазивного вмешательства в амбулаторно-поликлинических условиях, а также в других случаях вне зависимости от пола, возраста, гражданства, национальной и религиозной принадлежности, а также от принадлежности к прикрепленному контингенту; каждый бланк должен быть заверен собственноручно подписью пациента или его законного представителя, а также подписью врача, получавшего у пациента добровольное информированное согласие.
Часть 8: приказом ФМБА России от 30.03.2007 № 88 утверждены для использования в федеральных государственных учреждениях здравоохранения и клиниках научно-исследовательских институтов, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству: бланк информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство; бланк информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства; информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в том числе переливание крови и ее компонентов; инструкция по заполнению бланков добровольного информированного согласия; отказ от медицинского вмешательства; информированное добровольное согласие на вакцинацию. Приказом Минздравсоцразвития России от 26.01.2009 № 19н рекомендован образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них.
Приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2007 № 335 рекомендован образец информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель.
Приказом Минздрава Росии от 19.12.2003 № 606 утвержден образец информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ.
Часть 9: ч. 9 ст. 20 содержит закрытый перечень исключений из правила о медицинском вмешательстве только при наличии добровольного информированного согласия пациента.
Часть 10: в ч. 10 ст. 20 нет предписаний относительного того, какой орган (должностное лицо) принимает решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя по основанию п. 5 ч. 9 той же статьи. Рег ламентацию этого вопроса необходимо искать в процессуальном законодательстве: назначение и проведение судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы регламентируется гл. 27 УПК РФ, ст. 79 ГПК РФ, ст. 26.4 КоАП РФ, ст. 14 За ко на РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», а также ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ».
Часть 11: применение принудительных мер медицинского характера регламентируется гл. 15 УК РФ, гл. 51 УПК РФ и ст. 13 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).
Комментарий к ст. 21. Выбор врача и медицинской организации
Часть 1: право на выбор субъекта оказания медицинских услуг закреплено также в абз. 3 ч. 1 ст. 5 ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Текст Закона сформулирован таким образом, что обязательное наличие согласия врача на его выбор пациентом фактически блокирует право гражданина на выбор врача. Если врач своего согласия не дает, то пациент не может требовать лечения именно у этого врача. Если же врач дает свое согласие, тогда его медицинские отношения с пациентом вовсе не следует отягощать формой правоотношения, поскольку они добровольны по сути и для их исполнения не требуется наличия правового предписания.
Часть 2: изменение места жительства или места пребывания гражданина подтверждается документом о временной или постоянной регистрации по месту жительства (пребывания).
Положение о периодичности выбора субъекта оказания медицинских услуг требует официального толкования, поскольку из смысла ч. 2
ст. 21 неясно, имеется ли в виду календарный год или фактический период между юридически значимыми действиями гражданина. При первом варианте толкования гражданин, выбравший медицинскую организацию (и/или врача) 31 декабря 2013 г., вправе изменить свой выбор уже 1 января 2014 г. При втором варианте тот же гражданин должен ждать год, и смена медицинского учреждения и врача для него возможна только с 1 января 2015 г.
Часть 3: в настоящее время утверждены и действуют ряд порядков оказания медицинской помощи. Например: Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях и травмах нервной системы нейрохирургического профиля (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 13.04.2011 № 317н); Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы по профилю «неврология» (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 13.04.2011 № 316н) и др.
Часть 4: в направлении лечащего врача должны быть перечислены все доступные медицинские учреждения, из которых пациент вправе выбрать учреждение, в котором он хотел бы получать лечение.
Часть 5: официальный норматив сроков оказания неотложной медицинской помощи не установлен, но имеет место на муниципальном уровне. Так, например, согласно п. 5.1 Административного регламента осуществления муниципальной услуги «Оказание неотложной медицинской помощи» (утв. постановлением администрации городского округа Химки Московской области от 03.02.2011 № 90) время оказания неотложной медицинской помощи составляет в среднем 30–40 минут и зависит от тяжести состояния больного, характера заболевания (тяжести травмы), количества больных (пострадавших) и других факторов.
Часть 6: в настоящее время такой порядок не установлен.
Часть 7: ч. 7 ст. 21 наделяет пациента правом на получение информации в доступной для него форме, в том числе через Интернет. Эта норма должна толковаться как возлагающая соответствующие обязанности на медицинские учреждения.
Со вступлением в силу этой нормы каждое медицинское учреждение обязано размещать информацию о своей деятельности в сети Интернет, поскольку каждый пациент вправе такую информацию получить.
Часть 8: см. комментарий к ст. 25 и 26.
Комментарий к ст. 22. Информация о состоянии здоровья
Часть 1: судебная практика применения ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан шла по пути ограничительного ее толкования. При этом за пациентом не признавалось право на получение своей медицинской карты в полном объеме, а только выписок из нее(1). Редакция ч. 1 ст. 22 в этой части не изменила ранее существовавшую правовую норму, что позволяет прогнозировать продолжение развития судебной практики в том же направлении.
Часть 2: кроме того, медицинская информация может быть предоставлена представителю пациента, действующему на основании доверенности, выданной самим пациентом или его законным представителем.
Часть 3: воля пациента на получение информации должна быть выражена четко и безоговорочно и зафиксирована в письменном виде.
Часть 4: к медицинской документации, отражающей состояние здоровья пациента, как минимум, относятся(2): медицинская карта амбулаторного больного (Учетная форма № 025/у-04); талон амбулаторного пациента (Учетная форма № 025–12/у); контрольная карта диспансерного наблюдения (Учетная форма № 030/у-04); направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию (Учетная форма № 057/у-04).
Часть 5: в настоящее время такой порядок не установлен.
Комментарий к ст. 23. Информация о факторах, влияющих на здоровье
Близкая правовая норма закреплена в абз. 3 ст. 8 ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
Порядок предоставления гражданам и пользователям (потребителям) независимо от их правовой формы информации о санитарно-эпидемиологической обстановке, состоянии среды обитания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг утвержден приказом Минздрава России от 02.12.1999 г. № 429(3).
Комментарий к ст. 24. Права работников, занятых на отдельных видах работ, на охрану здоровья
Часть 1: процедура проведения обязательных медицинских осмотров регламентирована приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302 н.
Часть 2: такой перечень утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. № 302 н.
Часть 3: перечни медицинских противопоказаний утверждаются применительно к конкретным профессиям, работам либо отраслям.
Часть 4: положение о здравпункте утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.03.2011 № 233н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях»(4).
Часть 5: обеспечение со стороны работодателя прохождения медицинского осмотра и диспансеризации выражается в (ст. 212 ТК РФ): отнесении расходов на прохождение медосмотра на счет работодателя; сохранении за работником среднего заработка на весь период прохождения медицинского осмотра и диспансеризации.
(1) Определение Санкт-Петербургского городского суда от 10.05.2011 № 6657.
(2) Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» // Российская газета. – 2004. – 21 дек.
(3) Здравоохранение. – 2000. – № 4.
(4) Российская газета. – 2011. – 27 мая.
Комментарий к ст. 25. Права военнослужащих и лиц, приравненных по медицинскому обеспечению к военнослужащим, а также граждан, проходящих альтернативную гражданскую службу, граждан, подлежащих призыву на военную службу (направляемых на альтернативную гражданскую службу), и граждан, поступающих на военную службу или приравненную к ней службу по контракту, на охрану здоровья
Часть 1: приравненными к военнослужащим являются лица военизированных правоохранительных органов: МВД, ФСБ, Госнаркоконтроля и др.
Часть 2: процедура медицинского освидетельствования регламентируется постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 № 123 «Об утверждении Положжения о военно-врачебной экспертизе»(1).
Часть 3: см. ч. 2 ст. 16 ФЗ «О статусе военнослужащих».
Часть 4: такой порядок установлен следующими подзаконными нормативными правовыми актами:
– постановление Правительства РФ от 31.12.2004 № 911 «О порядке оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей»;
– приказ ФСКН России от 12.05.2008 № 162 «Об утверждении Инструкции по организации медицинского обеспечения в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ»;
– приказ ГУСП от 14.01.2011 № 1 «Об организации оказания медицинской помощи в военно-медицинских подразделениях Службы специальных объектов при Президенте РФ»;
– приказ министра обороны РФ от 16.01.2006 № 20 «Об организации оказания медицинской помощи в военно-медицинских подразделениях, частях и учреждениях Министерства обороны РФ»;
– приказ МВД России от 08.11.2006 № 895 «Об утверждении Положения об организации медицинского обслуживания и санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях системы МВД России».
Часть 5: медицинское освидетельствование в целях определения годности к военной службе или приравненной к ней службе проводится вне рамок программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Часть 6: в частности ФЗ «О статусе военнослужащих» и др. законами.
Комментарий к ст. 26. Права лиц, задержанных, заключенных под стражу, отбывающих наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста, на получение медицинской помощи
Часть 1: для оказания медицинской помощи подозреваемым, обвиняемым и осужденным в учреждении организуется медицинская часть, которая является структурным подразделением учреждения: следственного изолятора (СИЗО), исправительного учреждения (ИУ), в том числе исправительной колонии (ИК), лечебного исправительного учреждения (ЛИУ), воспитательной колонии (ВК), тюрьмы либо филиалом лечебно-профилактического учреждения.
(1) Собрание законодательства РФ. – 2003. – № 10. – Ст. 902.
Лица, осужденные к лишению свободы, которым судом определено отбывание наказания в колонии-поселении, другие осужденные, подозреваемые и обвиняемые, не содержащиеся под стражей (охраной), получают медицинскую помощь в ЛПУ по месту жительства или отбывания наказания на равных условиях с другими гражданами РФ (п. 10 и п. 13 Порядка организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу (утв. приказом Минздравсоцразвития России № 640, Минюста России № 190 от 17.10.2005(1); далее – Порядок организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в МЛС)).
Часть 2: см.: пп. 226, 227, 242 и 243 Порядка организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в МЛС, ч. 3 ст. 100 УИК РФ.
Часть 3: оказание медицинской помощи указанным лицам, в том числе осужденным, осуществляется не за счет фондов обязательного медицинского страхования, а за счет бюджетных средств, а следовательно, выплаты в пользу осужденных не являются объектом налогообложения по единому социальному налогу в части, зачисляемой в фонды обязательного медицинского страхования(2).
Часть 4: в уголовно-исполнительную систему не входят изоляторы временного содержания (ИВС).
Часть 5: данный запрет введен с целью устранения скрытых форм принуждения лиц, принудительно изолированных от общества, к участию в проведении медицинских экспериментов.
Часть 6: до 01.01.2005 действовала норма (ч. 4 ст. 29 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан) о приостановлении действия договоров добровольного медицинского страхования на период отбывания осужденным лишения свободы(3).
Часть 7: в настоящее время действуют: Порядок организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в МЛС; приказ МВД России № 1115, Минздрава России № 475 от 31.12.1999 г. «Об утверждении Инструкции о порядке медико-санитарного обеспечения лиц, содержащихся в изоляторах временного содержания органов внутренних дел».
Комментарий к ст. 27. Обязанности граждан в сфере охраны здоровья
Часть 1: включение охраны здоровья в сферу обязанностей гражданина является новеллой отечественного законодательства. Ранее действовавшие Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан подобной нормы не содержали. Сформулированная в ч. 1 ст. 27 правовая норма является декларативной, поскольку действующее законодательство не предусматривает ровным счетом никакой ответственности за уклонение от исполнения такой обязанности. Гражданин не может быть привлечен к юридической ответственности не только за легкие формы уклонения от заботы о своем здоровье (например, нарушение правил здорового питания), но и за тяжелые. Так, гражданин может фактически поставить себя на край гибели курением табака или злоупотребляя алкоголем (или техническими видами спиртов), но правовых норм, наказывающих за такое поведение, нет. Российское публичное право знает некоторые составы правонарушений, объективная сторона которых включает нанесение вреда своему здоровью.
(1) Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. – 2005. – № 46.
(2) См.: постановление ФАС Центрального округа от 08.04.2008 по делу № А48-3165/07-2.
(3) См.: ФЗ от 22.08.2004 № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты РФ и признании утратившими силу некоторых законодательных актов РФ в связи с принятием Федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов РФ» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ» // Собрание законодательства РФ. – 2004 – № 35. – Ст. 3607.
Так, ст. 339 УК РФ предусматривает уголовное наказание за членовредительство, а ст. 6.9 КоАП РФ – административную ответственность за немедицинское употребление наркотических средств. Первый из приведенных примеров отношения к охране здоровья вовсе не имеет, поскольку объектом уголовно-правовой охраны в данном случае являются интересы воинской службы. Второй пример несколько ближе к теме, но является практически единственным видом наказания за причинение вреда своему здоровью.
Часть 2: обязательное медицинское обследование предусмотрено, например: ст. 33 ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»; ст. 10 ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ».
Часть 3: аналогичная норма применительно к пациентам из числа застрахованных в режиме обязательного социального страхования содержится в п. 3 ч. 2 ст. 4.3 ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством».
Согласно ч. 3 той же статьи в случае невыполнения такой обязанности страховщик вправе взыскать с виновного причиненный ущерб. Такой ущерб может быть, к примеру, в виде дополнительных расходов страховой организации на оплату лечения, если такие расходы вызваны нарушением режима лечения со стороны пациента (например, родитель малолетнего пациента с диагнозом ОРЗ, находясь на излечении в инфекционном отделении лечебного учреждения, в нарушение режима лечения в зимнее время на длительный период открыла форточку в палате, а в результате поступления холодного воздуха с улицы ребенок получил осложнение в виде пневмонии – затраты на лечение пневмонии могут быть взысканы с матери). Нормативно-правовое обоснование гражданской ответственности – ст. 15 ГК РФ.
Комментарий к ст. 28. Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охраны здоровья
Часть 1: включение права граждан на создание общественных объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья является новеллой отечественного законодательства. Ранее действовавшие Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан подобной нормы не содержали.
Часть 2: общественным объединениям в законотворческой сфере действующим законодательством отводится не более чем совещательная роль.
Часть 3: ч. 3 ст. 28 вводит запрет на широко используемый рекламный метод, когда некоторое лекарство с телеэкрана рекомендует некая никому неизвестная, но солидно поименованная «ассоциация педиатров» (урологов, акушеров-гинекологов, патологоанатомов и т. п. на выбор).
Глава 5. Организация охраны здоровья
Комментарий к ст. 29. Организация охраны здоровья
Часть 1: ч. 1 ст. 29 содержит закрытый перечень организационных и правовых мероприятий, осуществление которых призвано обеспечить охрану здоровья граждан.
Часть 2: ч. 2 ст. 29 делит национальную систему здравоохранения на три подсистемы: государственную, муниципальную и частную.
Часть 3: ч. 3 ст. 29 регламентирует набор элементов государственной системы здравоохранения.
Часть 4: ч. 4 ст. 29 регламентирует набор элементов муниципальной системы здравоохранения. Организации, находящиеся в муниципальной собственности и осуществляющие медицинскую деятельность, но не являющиеся при этом медицинскими и фармацевтическими организациями (например, дома престарелых, дома ребенка, приюты и т. д.), не входят в муниципальную систему здравоохранения(1).
Часть 5: ч. 5 ст. 29 регламентирует набор элементов частной системы здравоохранения.
Комментарий к ст. 30. Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни
Часть 1: национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.01.2011 № 51н.
Часть 2: ч. 2 ст. 30 предусмотрены все возможные уровни и формы профилактики неинфекционных заболеваний.
Часть 3: в рамках системы формирования здорового образа жизни со стороны государства практикуются следующие мероприятия: разработка и внедрение интернет-проектов в области развития спорта и здорового образа жизни, проведение акций, конкурсов по пропаганде здорового образа жизни среди детей дошкольного и школьного возраста, проведение фестивалей спортивных фильмов, мероприятия, направленные на сокращение потребления алкоголя и табака(2).
Комментарий к ст. 31. Первая помощь
Часть 1: кроме лиц, прямо перечисленных в ч. 1 ст. 32, обязанность оказания доврачебной помощи возлагается на: должностных лиц таможенных органов, применивших к правонарушителю физическую силу, специальные средства или оружие (п. 2 ч. 2 ст. 26 ФЗ «О таможенном регулировании в РФ»); судебных приставов в тех же случаях (абз. 4 ч. 2 ст. 15 ФЗ «О судебных приставах»); частных охранников в тех же случаях (ст. 16 Закона РФ «О частной детективной и охранной деятельности в РФ»); сотрудников ведомственной охраны в тех же случаях (ст. 13 ФЗ «О ведомственной охране»); работодателя (его представителя) при несчастных случаях на производстве (ст. 212, 228 ТК РФ); работников добровольной пожарной охраны и добровольных пожарных (п. 2 ст. 15 ФЗ «О добровольной пожарной охране»).
Часть 2: перечень мероприятий по оказанию первой помощи утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2010 № 353н «О первой помощи»(3).
Часть 3: в настоящее время такие программы не разработаны.
Часть 4: ч. 4 ст. 31 фактически налагает запрет на оказание первой помощи со стороны любых лиц, которые не прошли специального подготовительного курса.
С учетом того, что нормативно утвержденный (см. комментарий к ч. 2) перечень мероприятий по оказанию первой помощи включает вызов скорой медицинской помощи, нелепым представляется запрет на такое действие. При буквальном толковании комментируемых положений закона любой человек, наблюдающий страдания другого человека, явно нуждающегося в медицинской помощи, не вправе вызвать бригаду неотложки, не имея диплома об окончании курсов первой медицинской помощи.
(1) См.: письмо Минздравсоцразвития Росии от 14.03.2008 № 537-12 «По вопросу лицензирования медицинской деятельности» // Здравоохранение. – 2008. – № 8.
(2) См. раздел 485 17 00 приказа Минфина России от 28.12.2010 № 190н «Об утверждении Указаний о порядке применения бюджетной классификации РФ»// Финансовая газета. – 2011. – № 7.
(3) Российская газета. – 2010. – 16 июл.
Комментарий к ст. 32. Медицинская помощь
Часть 1: в отличие от ранее действовавшей ст. 37.1 (ч. 1) Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан к медицинской помощи не отнесены услуги, оказываемые частнопрактикующими представителями медицинской профессии.
Часть 2: ч. 2 ст. 32 содержит закрытый перечень видов медицинской помощи.
Часть 3: ч. 3 ст. 32 содержит закрытый перечень вариантов условий оказания медицинской помощи.
Часть 4: ч. 4 ст. 32 содержит закрытый перечень форм медицинской помощи.
Часть 5: ранее действовавшее законодательство (ч. 5 ст. 37.1 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан) предусматривало подзаконную регламентацию процедуры оказания медицинской помощи в форме порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Теперь – в форме положений.
Комментарий к ст. 33. Первичная медико-санитарная помощь
Часть 1: см.: пп. 3–5 Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 29.07.2005 № 487).
В оказании первичной медико-санитарной помощи могут также участвовать учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.
Учреждения, обеспечивающие первичную медико-санитарную помощь, осуществляют свою деятельность в соответствии с установленным порядком.
Часть 2: cм. комментарий к ст. 21.
Часть 3: в соответствии с п. 6 Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи обязанность учреждений по оказанию первичной медико-санитарной помощи исполняется медицинскими работниками данных учреждений: терапевтами участковыми, педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными), акушерами-гинекологами, другими врачами-специалистами, а также специалистами со средним медицинским и высшим сестринским образованием, в соответствии с установленным порядком.
Часть 4: см. комментарий к ч. 3 ст. 33.
Часть 5: см. комментарий к ч. 3 ст. 33.
Часть 6: см.: пп. 8–10 Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи.
Часть 7: такие структурные подразделения не являются юридическими лицами, филиалами или представительствами юридических лиц, функционируют на основании положения, утвержденного руководителем медицинской организации.
Комментарий к ст. 34. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь
Часть 1: организация оказания специализированной медицинской помощи осуществляется в медицинских организациях, а также иных организациях государственной системы здравоохранения, муниципальной системы здравоохранения – в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ полномочий по организации оказания специализированной медицинской помощи органам местного самоуправления, частной системы здравоохранения, имеющих лицензию на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по осуществлению специализированной медицинской помощи (п. 2 Порядка организации оказания специализированной медицинской помощи (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2010 № 243н).
Часть 2: специализированная медицинская помощь по общему правилу не может быть оказана вне медицинской организации или амбулаторно.
Часть 3: в случае необходимости оказания населению высокотехнологичной медицинской помощи организация ее оказания осуществляется в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи, утверждаемым на каждый очередной год(1).
Часть 4: на 2011 г. такой перечень содержится в Приложении № 4 к приказу Минздравсоцразвития России от 31.12.2010 № 1248н.
Часть 5: см.: п. 3 Порядка организации оказания специализированной медицинской помощи.
Часть 6: на 2011 г. такой перечень содержится в Приложении № 2 к приказу Минздравсоцразвития России от 31.12.2010 № 1248н.
Часть 7: на региональном уровне подзаконное нормативное регулирование оказания высокотехнологичной специализированной медицинской помощи осуществляется самостоятельно.
Часть 8: на 2011 г. такой порядок регламентирован Приложением № 5 к приказу Минздравсоцразвития России от 31.12.2010 № 1248н.
Комментарий к ст. 35. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь
Часть 1: финансовое обеспечение мероприятий по оказанию скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) гражданам РФ и иным лицам, находящимся на ее территории, является расходным обязательством муниципального образования (п. 4 Порядка оказания скорой медицинской помощи (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 № 179)).
Часть 2: см.: п. 2 Порядка оказания скорой медицинской помощи.
Часть 3: согласно ч. 1 ст. 52 ФЗ «О связи» оператор связи обязан обеспечить возможность круглосуточного бесплатного для пользователя услугами связи вызова экстренных оперативных служб.
Бесплатный вызов экстренных оперативных служб должен быть обеспечен каждому пользователю услугами связи посредством набора номера, единого на всей территории РФ для каждой экстренной оперативной службы.
Перечень экстренных оперативных служб, вызов которых круглосуточно и бесплатно обязан обеспечить оператор связи пользователю услугами связи, и о назначении единого номера вызова экстренных оперативных служб утвержден постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 № 894(2).
Этим же постановлением утвержден единый телефонный номер вызова экстренных служб – «112».
(1) См. например: приказ Минздравсоцразвития России от 31.12.2010 № 1248н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2011 г. высокотехнологичной медицинской помощи гражданам РФ за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета» (в ред. от 19.09.2011) // Российская газета. – 2011. – 25 февр.
(2) Собрание законодательства РФ. – 2005. – № 1 (ч. II). – Ст. 131.
Часть 4: в ч. 4 ст. 35 дается легальная дефиниция термина «медицинская эвакуация».
Часть 5: ч. 5 ст. 35 перечисляет виды медицинской эвакуации.
Часть 6: согласно пп. 22–27, 30 Порядка оказания скорой медицинской помощи выездные бригады скорой медицинской помощи подразделяются на фельдшерские и врачебные.
Часть 7: такой перечень в настоящее время не утвержден.
Часть 8: ч. 8 ст. 35 регламентирует особенности деятельности выездных экстренных консультативных бригад скорой медицинской помощи.
Комментарий к ст. 36. Паллиативная медицинская помощь
Часть 1: паллиативная медицинская помощь оказывается больным онкологическими заболеваниями(1), ВИЧ-инфекцией(2) и в других случаях в соответствии с заключением врача-специалиста(3).
Часть 2: см.: Методические рекомендации по организации паллиативной помощи, утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ от 22.09.2008 № 7180-РХ(4).
Комментарий к ст. 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи
Часть 1: в своей профессиональной деятельности медик обязан руководствоваться двумя основными документами, разрабатываемыми применительно к каждому заболеванию: стандартом медицинской помощи и порядком ее оказания.
Часть 2: таким уполномоченным органом является Министерство здравоохранения и социального развития РФ(5).
Часть 3: ч. 3 ст. 37 закрепляет структуру такого документа, как порядок оказания медицинской помощи.
Часть 4: ч. 4 ст. 37 закрепляет структуру такого документа, как стандарт медицинской помощи.
Часть 5: лечащий врач не вправе самостоятельно назначить к применению лекарственное редство, не указанное в стандарте медицинской помощи.
(1) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 03.12.2009 № 944н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях» // Российская газета. – 2009. – 21 дек.
(2) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.09.2007 № 610 «О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией» // Российская газета. – 2007. – 27 окт.
(3) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.12.2010 № 1183н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению РФ при заболеваниях терапевтического профиля» // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. – 2011. – № 15.
(4) Главная медицинская сестра. – 2008. – № 1.
(5) См.: приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11.08.2008 № 410н «Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития РФ работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи» // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. – 2008. – № 41.
| 
